815日凌晨4时左右,市民吴先生在家突发胸痛,口服速效救心丸后症状无缓解。738分送达上海交通大学医学院附属瑞金医院,急诊预检台护士辨别其为胸痛患者,立即让其前往胸痛中心诊室。748分,心电图检查报告已出,结果显示为急性前间壁心肌梗死。810分,吴先生被送往导管室进行急诊PCI手术,置入导管后,情况转危为安。

从首次医疗接触到开通血管,整个过程不到1个小时。若按以往正常就诊流程,至少需要34个小时。“对于致命的急性心肌梗死,抢时间等于抢生命。”瑞金医院急诊部主任高卫益说,该院胸痛中心试运行后,简化医疗流程,主动筛选高危患者,通过急诊绿色通道与快速检查诊疗,为生命赢得时间。

胸痛,是临床常见症状之一,造成急性胸痛的原因很复杂,大约有30%的患者是突发急性心梗,而发病初期的90分钟被视为救治“黄金时间”,因此对突发急性胸痛患者若不能识别并及时治疗,可能瞬间威胁生命。记者获悉,目前上海多家医院都在加紧建设“救心高速路”,瑞金医院胸痛中心只是其中之一。

6家胸痛中心通过认证挂牌

2015年,《柳叶刀》杂志发表一项我国急性心肌梗死(AMI)患者的回顾性研究。研究显示,从2001年到2011年间,我国心梗患者住院人数在总住院患者中的相对比例持续快速上升,住院死亡率维持在10%以上,远高于西方发达国家5%6%的平均水平。近年来,尽管我国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术总病例显著增长,但接受PCI手术的心梗患者比例只有30%左右。

据我国急性冠状动脉综合征注册研究结果,我国心梗患者发病后,就诊于二级医院的平均时间为5小时,在三级医院为8小时。瑞金医院急诊科主任毛恩强介绍,发病初期的90分钟被视为救治“黄金时间”,再灌注治疗的最佳时间窗是发病后23小时以内。可以说,许多患者是因为就医时间延迟错过了最佳治疗时机。

国外情况如何?上世纪80年代,美国急诊心梗救治也面临相同问题,为此,1981年,美国提出在各级医疗机构内建立急性胸痛患者的快速诊疗通道,即“胸痛中心”的概念。目前,美国已有5000余家胸痛中心,2010年数据显示,全美从患者进入急诊大门到血管内球囊扩充(Door-to-Ball,即D2B)平均时间已降至65分钟内,心梗患者死亡率降至5%左右。在德国,2012年全国胸痛单元注册结果显示,D2B平均时间仅为31分钟。

上海市第十人民医院心内科副主任医师、胸痛中心执行主任彭文辉介绍,我国胸痛中心建设始于2011年,上海则更晚一些,去年9月正式起步。“除了上海市胸科医院是全国首个获国际认证的胸痛中心、首批中国胸痛中心示范中心外,目前全市已有70余家医疗机构申报胸痛中心建设项目。”据中国胸痛中心官网报告,92日,市一医院、市九医院、市十医院、同济医院、中山医院及新华医院作为本市首批6家单位,已通过认证挂牌。

挤掉不必要的时间“水分”

在高卫益看来,“急诊不急”问题在我国医院较为普遍,“目前我国实行非限制性急诊,急诊室拥挤已成为医院管理中的一大难题。宝贵而有限的医疗资源被滥用,导致真正的急危重症患者可能无法得到最及时有效的诊疗。”将瑞金医院胸痛中心作为一个范例来看,中心大大简化了医院就诊流程,把临床表现为胸闷、胸痛的高危致死性病种如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等患者筛选出来,让他们得到最及时有效的诊疗。

不过,要想胸痛中心真正快起来,许多细节还要不断打磨,尽量压缩不必要的中间环节,让医护人员专注于救治。在实际就诊过程中,是否会因为收费环节或院内标识不清造成时间延误呢?记者在瑞金医院进行了一番实地探访。

从急诊预检到心电图室、CT室门口,明显张贴着“胸痛优先”标识。另一个引人注意的细节是,在这家医院的急诊、CT室、导管室、抢救室、心电图室等胸痛中心可能涉及的救治场所与关键节点上,都有一个“时间发射器”。“这些场所的各类时钟、诊疗设备的内置系统时间及各类医疗文书系统的记录时间都保持高度统一,不然对胸痛患者各诊疗环节的计时就失去了意义。”高卫益说,每位入院的胸痛患者都配有电子手腕带,确保患者到任何诊疗单元都能被自动精准抓取时间,“入院10分钟内完成心电图检查,30分钟内基本的化验结果全部呈现,这是必须遵守的铁律。”

同时,“先诊疗后付费”的急救绿色通道原则也已确立。患者到达急诊室后,可绕过挂号、缴费、候诊等流程,直接进入胸痛中心快速诊断和治疗,待患者得到妥当医疗处置后,家属再去补办挂号、缴费等手续。

“救心”仅靠大医院不够,须联动社区

将救治关口前移打通“高速路”,建立区域性联动医疗模式

伴随我国老龄化社会不断发展,心肌梗死发病率逐年上升。最新数据显示,2015年心血管事件较2005年增加24.1%,每年约有1700万人死于冠心病,占死亡原因的30%。世卫组织数据同时发现,2000年心肌梗死在全球疾病死因中位列第五,预测到2020年将上升至首位,成为全球第一大杀手。打通城市“救心高速路”,仅靠大医院远远不够,须将触角伸向社区,布点城市角落。

四小时上演“生死时速”

2017621日,徐汇区枫林街道社区卫生服务中心成功实施一例早期心梗救治案例,上演四小时“生死时速”——

858分,82岁男性患者因咳嗽1周,心前区胸闷2天至枫林街道社区卫生服务中心门诊就诊;

911分,院内心电图检查后怀疑急性下壁、右室、后壁心肌梗死,给予心肌酶谱及血常规检查,同时联系其家属;

912分,开启门诊绿色急救通道,护送患者至急救抢救室,同时汇报门办、医务科,加强沟通,并呼叫120急救车;

920分,在急救抢救室给予吸氧、开放静脉通道、扩冠脉药物治疗,等待家属及救护车;

920分,通过复旦大学附属中山医院胸痛中心沟通群,上传心电图报告,提供患者基本信息,中山医院心内科总值班初步考虑急性下壁、右室、后壁心肌梗死诊断,通知急诊、心内科导管室准备开启绿色通道;

1004分,120救护车到达社区卫生服务中心,家属随后到院,签字同意后给予转院;

1027分,患者送达中山医院胸痛急救中心,进行心电图及心肌酶谱、冠脉CT检查,并给予患者急救处理;

1120分,急诊护送患者到导管室,行右冠状动脉闭塞冠脉支架术;

1240分,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术结束,送患者回心内科监护室,进行心电监护。

73日,患者病情基本稳定出院,继续稳定斑块、降血脂、扩冠脉等药物治疗,社区全科医生根据中山医院医嘱给予随访配药及康复指导。

打通院前院内急救通道

城市若想铺展真正的“救心高速路”,院前急救与基层医疗机构的协同发展不可或缺。瑞金医院副院长陈尔真介绍,目前,瑞金医院已和黄浦区辖区内7家社区卫生服务中心签订合作协议,“进一步联合上海市急救中心、基层医院及社区,形成区域协同医疗救治体系,提高对急性心血管疾病患者的救治能力和水平,争取将救治关口前移。”

淮海中路街道社区卫生服务中心分管主任季晖说,在瑞金—卢湾医联体的基础上,本次胸痛中心的三级平台也由瑞金牵头打造。“目前,中心内所有全科医生都已接受急救技能培训并获得证书,对胸痛患者的识别及转诊进行规范化培训。”

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院牵头,联合周边虹口、宝山8家社区卫生服务中心、120急救中心等多家单位,建立胸痛中心及多学科区域联合救治网络体系。此前,上海中医药大学附属龙华医院也与徐汇区二级医院、以及部分社区卫生服务中心共同成立胸痛中心。

岳阳医院心内科主任樊民教授介绍,早期胸痛中心主要是建立医院内的快速诊疗通道,以进门到球囊扩张(Door-to-Balloon)时间为主要评价标准,缩短院内治疗时间。由于发现延迟、诊疗速度较慢,缺乏院前预报而重复检查,基于院内绿色通道的胸痛中心,并未显著缩短患者救治时间。因此,迫切需要建立一个以具有冠脉介入条件的三甲医院为中心,包括120急救中心、社区卫生服务中心及社区宣传部门为参与对象的区域协同救治体系,以进一步缩短救治时间。

数据传输协助区域协同

随着互联网广泛应用,数据快速传输和信息共享使得建立区域性联动医疗模式得以实现。

季晖回忆,十多年前,没有绿色通道转诊,的确曾发生过胸痛患者因抢救不及时最终不治的憾事。“如果在初步诊断后等待家属自行转院或120急救车送医,对于抢救上有黄金时间窗的胸痛患者而言可能不及时。”今后,瑞金医院医生将会与各基层医院医生开通微信群,便于在第一时间了解沟通患者情况。此外,随着胸痛中心等各类三级转诊平台的建立与完善,也将在一定程度上提高社区居民的家庭医生签约率,“不少居民反映,现在的家庭医生不仅能管理好慢病,还能在遇到大事时找到大医院的专家,这让他们非常放心。”

岳阳医院胸痛中心协调员、心内科医生姚望说,未来借助网络化治疗平台,院前、院内将为缩短心梗患者总体缺血时间共同努力。此外,通过相互交流,可规范患者随访,提高社区医疗水平,做好冠心病一级、二级预防;双方网络化会诊、转诊制度,缩短治疗时间,则达到三级预防。岳阳医院副院长刘华补充道,胸痛中心还将构建心血管疾病监测级早期预警网络平台,开展心血管疾病的新型救治模式,推动临床级转化研究。

身体出现这些情况可能就是胸痛预警

心脏疾病的致死率高,如何才能在出现症状时引起警惕,第一时间寻求医生帮助?上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊部主任高卫益给出“三大提醒”:

一、下颚到肚脐任何疼痛都要重视。“并非所有的胸痛症状都能被区分。”高卫益坦言,除了比较典型的胸口疼痛、胸闷及胸口压迫感外,许多身体意想不到的疼痛可能都与此类疾病有关。对于临床经验丰富的医师而言,有些患者前来就诊时表述的“肚子痛、牙痛、腰背疼痛”,都需要进行排除心肌梗死的检查,“通俗而言,从下颚到肚脐之间的任何疼痛都需要引起重视,若同时伴有胸闷胸痛,必须尽快就医。”此外,烦躁不安、冒冷汗、恐惧、有濒死感等是胸痛的典型症状,部分患者还可能出现恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥等。

二、胸痛很可怕,切莫“忍一忍”。

高卫益强调,胸闷症状日常时有发生,不少市民尤其是中老年人大多抱着“忍一忍就好”的心态,这样可能会耽误病情。“我们正在联合基层医院下社区开展相关知识宣教,进一步提高大众对于胸痛的认知与警惕。”她表示,希望通过全社会努力,让胸痛患者从出现症状到首次医疗接触时间被最大限度压缩,保证患者的治疗与预后。

三、及时拨打120,不要自行驾车。

突发胸部疼痛时,有可能发生的致命性疾病主要有急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞与肺栓塞等。据介绍,以上疾病发作后,即刻或几小时内患者可能发生心跳呼吸骤停,其中,急性心肌梗死的发病率高达80%,“之前曾发生过这样的悲剧,有一名男性患者深夜自感胸闷不适,自行驾车去医院就诊,途中病发,最终不治。”她强调,出现症状后,应第一时间拨打120,有条件者应适当接受急救,等待专业医疗救助。