核心提示

大病保险制度以市(州)为统筹单位,统一覆盖城镇居民和农村居民。省人社厅相关负责人介绍,该政策旨在减轻城乡居民大病医疗费用负担,促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。

第一次报销:城乡居民基本医疗保险

第二次报销:城乡居民大病保险

城乡居民大病保险

针对的是哪些人

只要参加了城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗),个人不用再另外缴费,就能享受在基本医疗保险报销后,对个人负担的超过一定额度的医疗费用按比例进行二次报销

注:城镇职工保险参保者不在此范围内

针对的是哪些病

所谓大病,不是对病种的限制,是指医疗费金额的大小,也就是说并非只有肺癌、胃癌、脑梗死等少数大病才可以二次报销

报销门槛

原则上不得高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入

报销比例

总体比例不低于50%,报销金额上不封顶

报销方式

先报销基本医疗保险,再报销大病保险,在医院可完成报销手续

成都大病保险今年1月起已实行

成都今年1月1日起已开始实行城乡居民大病保险,属于基本医疗保险中的新增项目,只要参保了成都城乡居民基本医疗保险,就可按规定享受大病保险待遇。

成都大病保险的起付标准是11301元,超过11301元的合规医疗费个人负担金额0元~5000元部分,报销比例为50%;5000~20000元部分,报销比例为60%;20000~50000元部分,报销比例为76%;50000元以上部分,报销比例为91%。

   

从山西移居成都并在成都落户的韩婆婆,患有冠状动脉堵塞,今年,她在川大华西医院安装了支架。但是4万多元的医疗费对她来说不是一笔小数目。好在她买了成都市城乡居民基本医疗保险,虽然没有买重大疾病商业保险,还是比过去多报销了3600多元。

患重病的四川城乡居民,不用多掏腰包,今年住院治疗都有望像韩婆婆一样报销更多的医疗费。

日前,四川省政府办公厅发出《关于全面开展城乡居民大病保险工作》的通知(下简称《通知》),决定今年全面开展大病保险工作,21个市(州)在年底前要全面完成大病保险应保人群全覆盖。城乡居民参保(合)人个人不用增加缴费,就能享受对超过一定额度的医疗费用按比例进行二次报销,总体比例不低于50%,报销金额上不封顶。二次报销也不对病种进行限制。成都市对超出5万元的医疗费二次报销91%。

谁可享受二次报销?

“门槛”依人均收入定 成都今年为11301元

大病保险制度以市(州)为统筹单位,统一覆盖城镇居民和农村居民。省人社厅相关负责人介绍,该政策旨在减轻城乡居民大病医疗费用负担,促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。城镇职工保险参保者不在此范围内。韩婆婆参加了成都市城乡居民基本医疗保险,所以可以享受该政策。

并非只有肺癌、胃癌、脑梗死等少数大病才可以二次报销。城乡居民大病保险中的“大病”,不是对病种的限制,而是指医疗费金额的大小。所以韩婆婆患的冠状动脉堵塞也可纳入报销范围。

那么,个人承担的医疗费要达到多少才能享受此政策呢?《通知》规定,大病保险对基本医疗保险补偿后需个人承担的合规医疗费用报销的起付标准,原则上不得高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入。省人社厅相关负责人认为,这一赔付“门槛”低,可让更多患者享受这项惠民政策的红利。

以韩婆婆为例,她面临的二次报销“门槛”为个人负担一年累计超过11301元。这是因为根据成都市今年的规定,城乡居民基本医疗保险参保人员在一个自然年度内,住院(含门诊特殊疾病)需个人负担的合规医疗费用累计超过成都市2012年度农村居民年人均纯收入(11301元)的,纳入大病保险报销范围。

可以报销多少?

最高报销比例超90% 一患者去年报销29.4万元

二次报销“门槛”低,受惠面就广。那么具体可以报销多少呢?在报销比例方面,《通知》规定总体支付比例不低于50%,按医疗费用高低分段制定具体支付比例,也可分段制定最低支付比例,医疗费用越高支付比例越高,原则上不设最高支付限额。

比如成都市规定,对超出“门槛”部分按合规医疗费用高低分段累进支付,医疗费用越高报销比例越高:超过起付线标准的合规医疗费个人负担金额0元~5000元部分,报销比例为50%;5000~20000元部分,报销比例为60%;20000~50000元部分报销比例为76%;50000元以上部分报销比例为91%。

去年四川有8个市(州)试点了大病保险赔付。据省人社厅初步统计,赔付比例最低的也超过50%,最高达96%,医疗费用越大报销金额越多;平均赔付3784元,赔付率达64.7%。去年四川受惠最多的一名患者,一年的二次报销金额高达29.4万元,极大地减轻了其医疗负担。

谁为保险买单?

个人不缴费 测算财政一年买单15亿元

韩婆婆虽然通过“二次报销”多报了3600元,但她其实没有为大病保险付一分钱的“保费”。因为只要参加了城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗),个人就不用另外缴费,由财政资金买单。

根据《通知》规定,城乡居民大病保险的保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支,筹资标准原则上控制在每人每年10~40元,具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。去年试点的8个市(州),筹资标准均在15~30元之间。省人社厅相关负责人介绍,据测算,为实施大病保险,财政资金一年将为全省7400多万城乡居民参保(合)人支付15亿元左右。

商业保险机构将以合同形式承办大病保险,承担经营风险。《通知》要求合理控制商业保险机构盈利率,对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。

患者如何报销?

在医院即时结算 不必跑保险公司理赔

各市(州)相关部门今年将组织大病保险公开招标。招标人与中标商业保险机构签署大病保险合同。比如成都市城乡居民大病保险,通过政府招投标,委托中国人寿成都市分公司承办,今年1月20日起联网报销。

大病保险应通过公开招标由中标商业保险机构负责承办,但患者无需找商业保险机构理赔,和往常一样在医院就完成报销手续。比如韩婆婆在川大华西医院就完成了二次报销,非常方便。

大病保险资金由医保经办机构按合同约定一次性划转给商业保险机构。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。通过商业保险机构审核发现的违规医疗费用,按10%~20%给予奖励,所需资金由市县级财政安排解决。各商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,并按国家规定免征营业税。商业保险机构最低合作期限原则上为3年,超过5年须重新招标确定承办机构。

    原标题:大病二次报销 不管啥病上不封顶