筹资标准为每人每年15元,最高封顶线为20万元,农村居民大病保险基金由商业保险机构进行专账专户管理……郑州市人民政府办公厅近日印发《郑州市农村居民大病保险办法(试行)》,细化保障范围,对如何筹资、报销、管理等定下规矩。

对谁保障?该市出台的办法中,规定对参保人新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障,并明确了在零售药店购药和门诊就医等8种情况不列入补偿范围。参加大病保险的农村居民年度内最高可报销20万元,具体报销标准为:参保农村居民住院累计发生的合规医疗费用,扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,个人自付超过2万元的部分,按50%的比例给予补偿。非经正常转诊至统筹地区外就医的,降低10%比例给予补偿。

如何筹资?农村居民大病保险由商业保险机构承办,实行市级统筹。2013年的筹资标准为每人15元,其中市级财政、县(区)级财政在国家规定财政补助标准基础上各提高筹资标准每人每年5元,新农合基金支付每人每年5元。农村居民大病保险基金按照大病保险合同分期拨付给商业保险机构,由商业保险机构进行专账专户管理。

办法对提高补偿的快捷、高效提出要求。规定参合农民在统筹区域内单次住院自付费用达到大病保险赔付额度时,实行定点医疗机构直补,实现新农合、大病保险“一站式”服务;参保农民年度内累计自付住院费用和跨区域就医自付住院费用达到赔付额度时,到承办该保险的商业保险机构服务大厅报销。达到赔付额度时,定点医疗机构应在3天内协助参保人向大病保险经办服务机构申请备案,商业保险机构应在25个工作日内将补偿的医疗费用划转给定点医疗机构。

该市还要求各级财政、审计、卫生、金融等部门各负其责,配合协同,加强对商业保险机构承办大病保险的监管,定期组织监督考核。