交通事故中致人伤残,保险公司依据保险条款拒赔伤者救治期间的自费药,同时拒赔手术费、住院费、手术器械等其他治疗必需费用。记者近日获悉,郑州法院终审判决了一起案例,保险公司的上述合同条款被判为无效,不受法律保护。

事件

保险公司拒赔自费药

2011年10月,郑州市的华女士为其小轿车在中国太平洋财产保险有限公司郑州中心支公司 (以下简称太平洋财险郑州公司)投保了机动车交通事故强制保险,和保险金额为20万元的机动车第三者责任险及不计免赔险,保险期自2011年10月2日0时起至2013年10月2日24时止。

2012年7月9日7时55分许,华女士驾车在郑州市纬二路与骑自行车的杨先生相撞发生交通事故,致杨先生受伤,郑州市公安局交通警察一大队做出道路交通事故认定书,认定华女士负全部责任。

杨先生经医院诊断为右肘关节脱位后肘关节不稳,先后4次入住郑州市骨科医院进行手术及术后康复,共住院183天,支付医疗费11733.42元。华女士为杨先生垫付门诊治疗费、放射费、西药费、住院治疗费等共计48206.87元。

因为未能就治疗费和伤残赔偿达成一致,杨先生于2013年12月将太平洋财险郑州公司及华女士起诉至郑州市金水区人民法院,要求两被告赔偿全部损失。

2014年5月29日,郑州市金水区法院一审判决太平洋财险郑州公司支付杨先生医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计88775.44元。案件受理费4403元,由杨先生负担2513元,华女士负担1890元,鉴定费650元由华女士承担。

2014年6月,华女士向杨先生支付完毕判决费用后,拿着之前为杨先生垫付的48206.87元门诊治疗费、放射费、西药费、住院治疗费等所有票据手续,要求太平洋财险郑州公司赔付。保险公司告诉杨女士,必须同时提供杨先生住院治疗期间的每日清单及用药明细单,非医保用药保险公司不予承担,并且华女士依据判决向杨先生支付的1890元诉讼费不予理赔。

交锋

隐性格式条款是否有效

华女士认为,交通事故发生后,医院救死扶伤、抢救生命是第一位的,哪能顾及用什么药?自己作为投保人,也没有要求医院用药的能力和权利。况且,自己购买的第三者责任险保额是20万元,即使扣除此前判决保险公司已经支付的88775.44元,还有11万多元的保险理赔额度,自己主张理赔的48206.87元医疗费、诉讼费等远没有超出保险理赔限额。华女士据理力争,要求太平洋财险郑州公司全额理赔自己垫付的损失。

太平洋财险郑州公司认为,根据交强险、机动车第三者责任保险关于医疗赔付条款的约定,发生道路交通事故后,对于受害人的医疗费应依据国务院卫生管理部门所指定的交通事故致人员创伤临床诊疗指南,和国家基本医疗保险用药标准进行核实赔付,非医保用药不予承担。根据交强险责任免除第十条第四款及机动车第三者责任保险责任免除第九条第六款,诉讼费属于责任免除,保险公司不应承担。

华女士认为,首先,根据中国保险监督管理委员会发布的《机动车交通事故责任强制保险条款》(中保协条款〔2006〕1号)第八条第二款的规定,交强险医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费,必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。不论是依法还是依合同约定,保险公司都应在交强险限额内赔偿全部医疗费,不能依照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》核减医疗费用。其次,《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。太平洋财险郑州公司提供的商业第三者责任险格式合同中,核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款,太平洋财险郑州公司没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示,也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明,应当认定该条款没有效力。根据《保险法》第六十六条,诉讼费是保险事故引起的必要合理的费用,太平洋财险郑州公司应赔付诉讼费。

双方僵持不下。2014年7月,华女士将太平洋财险郑州公司起诉至郑州市金水区法院,要求法院判定保险合同中的隐性格式条款无效,全部赔偿自己垫付的48206.87元医疗费和杨先生案件诉讼费1890元,鉴定费650元。

判决

拒赔自费药条款无效

2014年9月28日,郑州市金水区法院审理认为,原告华女士与被告太平洋财险郑州公司构成保险合同关系,保险期间,华女士发生交通事故,致使杨先生受伤,原告向杨先生支付医疗费48206.87元,依据保险合同向保险公司主张赔偿权利,且在第三者责任险限额内,并无不妥,法院支持。保险公司拒绝支付非医保用药的要求没有法律依据,不予支持。保险公司辩称根据保险条款第九条,不承担诉讼费的理赔责任,该约定采用保险人提供的格式条款,是免除了保险人依法应当承担的义务、加重被保险人责任的约定,应属无效。根据《保险法》第六十六条,诉讼费系保险事故引起的必要的、合理的费用,保险人应该承担。依据《保险法》规定,法院一审判决太平洋财险郑州公司支付华女士垫付的全额医疗费48206.87元、杨先生案件诉讼费1890元以及其他费用共计52596.87元。

太平洋财险郑州公司不服一审判决,于2014年10月12日上诉至郑州市中级人民法院。2015年3月,郑州市中级法院作出终审判决:一审判决认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,驳回上诉,维持原判。

6月30日,记者电话调查采访了郑州市多家财产保险公司,发现关于交通事故中拒赔自费药的条款,几乎所有的保险公司都有隐性约定,并且依据这些条款拒赔交通事故中人员受伤治疗的自费药(非医保用药)。记者随机采访了十多个购买保险的车主,他们表示购买保险时对此隐性条款不知情。

6月30日,河南省消费者协会投诉部主任李汉生接受记者采访时表示,目前,保险领域尤其是机动车保险领域的不公平格式条款较为普遍,一旦出现保险事故,保险公司会根据各种各样事先精心设计好的隐性免责条款来推卸责任。华女士一案的判决,对于保护车险消费者权益具有非常积极的意义。