原标题:大病保险如何补偿?人社局为你详解

什么是大病保险

重庆市城乡居民大病保险(和讯放心保)是指参加我市城乡居民合作医疗保险的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后的自付费用超过一定额度的,再由大病保险资金按本办法规定,由商业保险公司给予补偿的制度。

城乡居民可享受大病保险了,但怎么补偿、如何补偿,成了众多参保群众关注的问题。昨日,重庆市政府网发布了市人力社保局关于《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行保险办法的通知》的政策解读,对热点问题做了详细解答。

参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿(以下统称参保人员)。

我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办,所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转,参保人员个人不另外缴费。

参保人员在每年1月1日到12月31日,住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,分三段累进计算补偿:

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目(即医保三大目录)和有关限额规定的医疗费之和。

二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。

是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后,再由参保人员支付的费用。计算方法见上表案例。

大病保险每年度的起付标准是根据我市农村居民、城镇居民的参保情况,以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定,由市人力社保局、市财政局于上年度12月31日前公布。2013年起付标准为1.1万元。

例:二档参保居民张某,2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元(其中5月住院发生8万元,11月入院12月出院发生17万元),其大病保险补偿额按以下办法计算:

第一次(5月)补偿额:自付费用8万元,属于起付线—10万元段,补偿额=(8-1.1)×40%=2.76万元;

第二次(12月出院):

12月出院时发生自付费用17万元,全年累计费用25万元,应分段计算补偿额:

10万元内的费用补偿额=(10-1.1)×40%=3.56万元;

10万元—20万元的费用补偿额=(20-10)×50%=5万元;

20万元以上的费用补偿额=(25-20)×60%=3万元;

合计=3.56+5+3=11.56万元,扣除5月已补偿额2.76万元后,第二次(12月出院)应补偿8.8万元。

综上所述,参保居民张某2013年的大病医疗费,经基本医保基金初次报销后,全年还可获得11.56万元的大病保险补偿。

按规定,参保人员在一个自然年度(1月1日至12月31日)最高可获得大病保险补偿20万元/人。

参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,属于大病保险资金补偿的,由保险公司负责与医院结算;属于应由参保人员个人承担的费用,由其参保人员直接向医院缴费。

参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,由其本人全额垫付后,凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。

从2013年1月1日起开始享受大病保险待遇。

由承办的商业保险机构负责赔付。

重庆晨报记者 雍黎

本版制图 岳笑

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哪些人员可享受大病保险政策规定的有关待遇?

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参保人员

还需缴纳费用吗?

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大病保险

怎么进行补偿?

自付费用 分段补偿比例

起付标准以上-100000元以内(含) 40%

100000元以上-200000元(含) 50%

200000元以上 60%

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哪些费用属于

居民医保基金报销范围?

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什么是大病保险的

起付标准?

人 物 一档参保居民王某

事 件 2013年4月,在市内某三级医院住院

医疗费

37000元(药品费:甲类14000元、乙类3000元;诊疗项目:甲类10000元、乙类2000元;医用材料:5000元 限价3000元;医保外费用:3000元)

医保基金能给他报销多少?

上述37000元费用中,乙类药品3000×10%=300元、乙类诊疗项目2000×20%=400元、医用材料限额以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元不属于医保基金报销范围。因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为:甲类药品+乙类药品×(1-10%)+甲类项目+乙类项目×(1-20%)+医用材料限额内费用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

他的大病保险自付费用是多少?

王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元,按政策规定,其在三级医院住院的报销比例40%,住院起付线800元。医保基金报销额为:(31300-800)×40%=12200元。因此,大病保险的自付费用为:属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额=31300-12200=19100元。

他可获多少大病保险补偿?

王某可获得的大病保险补偿额为:(大病保险的自付费用-起付线)×补偿比例=(19100-11000)×40%=3240元。

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一年最多

可获得多少补偿?

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应由参保人员自己支付的

医疗费用,应如何结算?

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参保人员从什么时候开始享受大病保险待遇?

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参保人员如何得到2013年度已产生的大病保险补偿?

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什么是大病保险的自付费用,怎么计算?